A prestixiosa clinica Clínica Mayo ( Rochester, Minnesota, EEUU ) publicou un dos artigos de Gonzalo Barge Caballero impulsor do rexistro galego de afectados por unha patoloxía non tan rara como se cría.
Gonzalo Barge Caballero, cardiólogo especialista en insuficiencia cardíaca avanzada e transplante cardíaco, que desde 2014 traballa como Facultativo Especialista de Área no Servizo de Cardioloxía do Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. En 2020 fixo a defensa da súa Tesis Doctoral ” Amiloidosis cardiaca: caracterización clínica, manejo terapéutico y pronóstico “ con grande exito xa que foi calificada con sobresaliente (Directora e tutora Dra María Generosa Crespo Leiro e Co-Director o Dr José Manuel Vázquez Rodríguez )
Facemonos eco da entrevista publicada no xornal ” Voz de Galicia ” este domingo día 1. Premer na Imaxe
Gonzalo Barge Caballero (O Carballiño, 1983) forma parte de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante del Chuac y del centro de investigación biomédica en red de enfermedades cardiovasculares (CiberCV). Alumno de Medicina en Santiago, se hizo cardiólogo en el Hospital A Coruña y completó su formación en otros centros, entre ellos el reputado Monte Sinaí de Nueva York. Desde el 2014, en el Chuac compagina asistencia con investigación. Impulsor de diversos estudios sobre la amiloidosis, suma ya tres artículos de impacto, entre ellos uno publicado por la prestigiosa Clínica Mayo de Estados Unidos por la novedad que plantea a la hora de medicar a los que sufren las consecuencias de esta enfermedad en su corazón. Los hallazgos de su equipo, dirigido por la cardióloga Marisa Crespo y del que también forma parte su hermano, Eduardo Barge, podrían incluso modificar la forma de tratar una patología que no es tan rara como hasta hace poco se creía. Lo saben porque, entre otros trabajos, han realizado un registro de los afectados en Galicia.
—¿Por qué fijó su atención en realizar un registro de la amiloidosis?
—El registro lo empezamos amparados por la Sociedad Gallega de Cardiología. Nos dieron una beca de investigación para crearlo a nivel gallego. Yo ya había hecho mi tesis sobre esta enfermedad y queríamos hacer un estudio más ambicioso. En enero del 2018 iniciamos el registro, que sigue activo, en los hospitales de Lugo, Ferrol, Pontevedra, Santiago, Ourense, Vigo y A Coruña. Participamos los cardiólogos, aunque es una enfermedad que también pueden verla los internistas. Al margen del interés científico, es importante porque se trata de un estudio colaborativo de siete hospitales de la sanidad pública gallega. El motivo de hacerlo es porque la amiloidosis cardíaca creíamos que era una patología muy extraña, muy rara, era una extrañeza ver un caso y el manejo no era demasiado adecuado. Queríamos demostrar si era realmente tan rara y para ello teníamos que ver el número real de pacientes y aprender más sobre la enfermedad.
—Ya han tenido repercusión en publicaciones científicas de impacto.
—Los resultados se han publicado y su seguimiento ha dado lugar a tres artículos en revistas científicas, dos de ellas internacionales. Es un motivo de gran orgullo, tres artículos de un único registro no es habitual. A la revista de la Clínica Mayo le interesó que analizamos el significado de que los pacientes sufran síncopes. Vimos que ese hecho empeora su pronóstico. El tratamiento médico que habitualmente se da para tratar la insuficiencia cardíaca que provoca, los betabloqueantes, se consideraba que estaban contraindicados para el paciente con amiloidosis. No había muchos argumentos científicos ni estudios que lo demostrasen claramente. Pero vimos que pacientes con amiloidosis cardíaca que los recibían vivían más, siempre y cuando los tolerasen. Esto ha generado cierto debate o discusión porque va en contra de la tendencia o de la idea que se tenía hasta ahora. Nosotros argumentamos que parecen tener beneficios. Obviamente esto no es un ensayo, es un registro, pero aporta información que nos permite generar hipótesis de que estos fármacos sí que aportan beneficio, al menos siembran la duda sobre la suspensión indiscriminada y eso es algo importante. Nosotros en el Chuac sí prescribimos los betabloqueantes. Por el hecho de que la causa de su IC sea la amiloidosis, no se los quites.
—¿Y lograron responder a las preguntas que se planteaban? ¿Es realmente tan rara?
—La hipótesis de la que partíamos cuando nos planteamos hacer el registro era que no se trataba de una patología tan infrecuente. ¿Por qué? Porque desde el 2016 cambió la forma de diagnosticarla gracias a un trabajo de un grupo de investigación de Londres. La amiloidosis cardíaca es un conjunto de enfermedades, no una única enfermedad. Todas tienen una vía o nexo común, el depósito de amiloide en los tejidos, pero de dónde viene esa proteína que genera ese amiloide es muy diverso y las enfermedades son distintas entre sí. Hay casi 40 tipos de amiloidosis y pueden afectar prácticamente a todos los órganos. Que afecten al corazón son sobre todo dos:por transtiretina (TTR) y de cadenas ligeras. Y son distintas. La TTR es una proteína que se sintetiza en el hígado y en ciertos pacientes se deposita sobre todo en el corazón. Hay dos tipos: una asociada al envejecimiento, y otra con componente genético y por tanto hereditaria, de ahí la importancia de diagnosticarla. Este tipo de amiloidosis cardíaca, la AC-ATTR, es la que desde el 2016 se puede diagnosticar de forma sencilla.
—¿Cómo?
—Simplemente con una prueba de medicina nuclear, una gammagrafía, y una analítica completa se puede establecer el diagnóstico en nueve de cada diez casos. Antes del artículo del grupo de Londres que estableció este sistema había que hacerle una biopsia del corazón. Ante una sospecha, no te planteabas una prueba tan invasiva. No es que no estuviese la enfermedad, es que no se diagnosticaba.
—¿Y cómo de frecuente es?
—Es mucho más frecuente de lo que se pensaba, sobre todo la AC-ATTR. La de cadenas ligeras comparte amiloide, pero su origen es un cáncer de células plasmáticas y es menos frecuente. Nuestra investigación la centramos en la transtiretina. Desde enero del 2018 hasta junio del 2020, en ese período de tiempo, se diagnosticaron 143 pacientes en toda Galicia de ambos tipos, 15 de ellos de cadenas ligeras. En mi tesis, con la que había analizado los casos solo del Chuac entre 1998 y el 2018, solo hubo 105 pacientes en 20 años. Sin embargo, con el registro, en solo 2 años dimos con 143. Insisto, la enfermedad no es que no estuviese ahí, es que no éramos capaces de diagnosticarla. La importancia del registro está ahí y no solo en eso, es que aprendes a diagnosticarla y aprendes de la enfermedad para el seguimiento y para el tratamiento.
—Sin embargo, el único tratamiento específico que existe no está aprobado en España para la amiloidosis cardíaca
—El único fármaco indicado solo para la amiloidosis por transtiretina es el Tafamidis, es el único que ha demostrado beneficio, y está aprobado ya desde el 2019 por la Agencia Europea del Medicamento. Pero, desgraciadamente, en nuestro país no está aprobado para la amiloidosis cardíaca, y la principal razón es el coste. En Estados Unidos cuesta 250.000 dólares anuales, en Alemania ronda los 100.000 euros. Por paciente y año, y lo tienen que tomar de por vida.
—Entonces, ¿qué perspectivas hay para los enfermos?
—El fármaco lo desarrolló Pfizer cuando se creía que era una enfermedad muy rara, pero ahora si solo en Galicia diagnosticas sobre 70-80 pacientes año, que serán más, calculamos que 100 mínimo al año, con ese precio es algo inasumible… Debería bajarse el precio. Yo creo que la clave está en demostrar a las autoridades sanitarias que no es una enfermedad rara y que el fármaco ofrece unos resultados contundentes: disminuye la mortalidad, los ingresos y aumenta la calidad de vida. Y en las guías de práctica clínica europeas más recientes sobre insuficiencia cardíaca, en cuya elaboración, por cierto, participa Marisa Crespo, la recomendación más alta de tratamiento, nivel 1, se lo dan a este fármaco en esta enfermedad. Porque la amiloidosis cursa sobre todo con insuficiencia cardíaca. Es verdad que por los resultados del estudio hay que darlo en estadíos precoces de la enfermedad, ya que es un fármaco que no te quita el daño que ya tienes, pero previene la progresión de la patología. La guías clínicas, la evidencia científica, apoyan su utilización. Lo que habrá que hacer es que las autoridades entiendan esto y que el laboratorio baje el coste.
—¿Cree que será posible conseguirlo?
—Hubo una gran polémica cuando salió el medicamento a ese precio. Uno de los investigadores americanos, Maurer, se desvinculó de Pfizer e incluso sacó un artículo porque no estaba de acuerdo con el coste. España es el único país de los grandes de Europa en el que no está disponible. Estamos a la espera. También es verdad que todo se demoró por el coronavirus. Una de las vacunas contra el covid la desarrolló Pfizer y entiendo que estratégicamente en ese momento se volcó con la vacuna.
—Mientras no se logra su incorporación, ¿qué pueden hacer?
—Nosotros participamos en un ensayo clínico. Inicialmente, las empresas lo financian para testar la eficacia frente al placebo, y después que eso ocurre hay la fase de extensión del ensayo en la que todos los pacientes incluidos reciben el fármaco. En ese momento incluimos a más de 70 pacientes en estudio, a mediados de 2019, y hay muchos que siguen recibiendo el fármaco con buenos resultados.
—¿En qué plazo cree que los afectados podrán optar al tratamiento específico?
—Por ahora el Tafamidis es el único. ¿En un año lo tendremos?. No puedo responder, no lo sé. Me gustaría que sí y ahora que el problema de la pandemia parece estar más o menos controlado, esperamos que se pueda retomar. Nosotros en el hospital vamos a intentar pedirlo como medicación extranjera, pero no sabemos si lo lograremos. Ni tampoco es una solución.
—Los pacientes, ¿cómo se lo toman?
—Cada día tienen más información, leen más y como les explicas, te preguntan mucho y muchos saben del fármaco. Y te preguntan por él. Alguno nos hemos encontrado que incluso dice que se lo compraría si no fuese tanto dinero. Cada vez preguntan más. Es importante recalcar que en los últimos años hay un bum de investigación tremenda en amiloidosis en cuanto a búsqueda de opciones de tratamiento y ya hay fármacos bastante adelantados. Es probable que tengamos resultados pronto, lo que abriría una competencia entre empresas y beneficiaría a los pacientes. Aquí con lo que ha jugado Pfizer es con el monopolio absoluto. Es importante destacar que se sigue investigando mucho y no en mucho tiempo tendremos fármacos específicos disponibles y este tipo de registro, que demuestra que hay más afectados de los que se pensaba, contribuye a que aumente el interés por buscar alternativas terapéuticas.
—Además, si tiene una base genética, con mayor razón el interés por acceder a las novedades farmacológicas, ¿no?
—Tafamidis hoy está aprobado en España con dosis más reducida solo para el tratamiento de la afectación neurológica de la amiloidosis. Principalmente la amiloidosis hereditaria es la que más posibilidades tiene de afectar al sistema nervioso periférico, hay formas por amiloidosis que no afectan al corazón y en ese caso sí está aprobado el uso en España, en estadios muy precoces. Pero en algunos pacientes si solo tienen afectación cardíaca no está disponible. ¿Qué ocurre? Con tener la variante genética, no significa siempre que un familiar la vaya a tener, pero si estudias a la familia y los hay, te permite hacer un seguimiento estrecho y detectar pronto. Y esa es la clave de esta enfermedad. Yo creo que en un futuro podamos dar los fármacos incluso a pacientes asintomáticos para que nunca evolucione la enfermedad, aunque esto es algo que queda un poco más lejos. Es Importante diagnosticar bien al paciente porque siempre hay que descartar que se trate de la forma de amiloidosis hereditaria. Y es tan sencillo como realizar un estudio genético con una muestra de sangre. Aunque muchos pacientes ahora se diagnostican en edades avanzadas, eso no descarta que se trate de la forma hereditaria. Hay que perseguir el diagnóstico. Por hacer seguimiento estrecho de los individuos, que no siempre serán pacientes, para detectar afectaciones muy tempranas y poder tratarlas cuanto antes.
